Karta zgłoszenia dziecka

Wybierz placówkę

Dane dziecka oraz informacje o dziecku

PESEL

Data urodzenia*

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania dziecka*

Czy dziecko jest obecnie pod stałą opieką lekarza specjalisty?*

TAK

NIE

Jakiego specjalisty?*

Czy dziecko ma dietę pokarmową?

TAK

NIE

Czy dziecko jest szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień?

TAK

NIE

Od kiedy dziecko będzie uczęszczało do Żłobka?*

Rodzic / opiekun prawny jest*

Dane rodziców / prawnych opiekunów

Dane kontaktowe jednego z opiekunów wymagane

Dane matki / opiekunki prawnej

Imię i nazwisko

Telefon

Miejsce pracy

PESEL

Adres mailowy

Dane ojca / opiekuna prawnego

Imię i nazwisko

Telefon

Miejsce pracy

PESEL

Adres mailowy

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych osobowych - WSG w celach związanych z kontaktem, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych.

Proszę wyrazić zgodę

Karta zgłoszenia dziecka

Dane dziecka oraz informacje o dziecku

Dane rodziców / prawnych opiekunów

Kontakt:

Ważne linki

Godziny owarcia: